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Historial clínico
semiología quirúrgica

La historia clínica: es un documento médico legal, resultado del encuentro entre 
el médico y el paciente. ella aporta la información necesaria para la correcta 
atención de los pacientes. Este es un documento válido, desde el punto de 
vista clínico y legal, que aporta información de tipo asistencial, preventivo y social. 

Y se realiza de la siguiente manera

·         Datos Generales: es súper importante para identicar el paciente con su  Nombre y apellido, 
edad, sexo, nacionalidad, lugar de nacimiento, raza, dirección, religión, 
ocupación, escolaridad, teléfono y estado civil.

·         Motivos de consulta: son todos los factores que impulsaron al paciente a recibir asistencia.

·         Historia de la enfermedad actual: es la parte  más importante de la historia clínica, se debe tener en cuenta los antecedentes, motivos de consulta a partir  de tres preguntas ¿Cómo? ¿Cuándo? y ¿Dónde? Además de los síntomas y signos que este presenta.

·         Antecedentes personales patológicos: estas son las  enfermedades que se le presentaron al 

Paciente en la niñez, adolescencia y adultez.

·         Antecedentes personales no patológicos: en este se toma en cuenta las transfusiones 
sanguíneas, antecedentes quirúrgicos, traumatismos y hospitalizaciones previas 
del paciente.

·         Hábitos tóxicos: alcohol, café, drogas, medicamentos y tabaquismo.

·         Antecedentes heredo-familiares: estas son importante sobre todo en caso de haber  enfermedades hereditarias, infectocontagiosas, tumorales etc. Se debe saber también si hay personas vivas o muertas: padres, abuelos, hijos, nietos, 
hermanos, tíos y sobrinos.

·         Antecedentes ginecológicos: debemos preguntar sobre sus  inicios puberales: menarquía, telarquía, pubarquía, cantidad de embarazos que tuvo y de los partos. Si hubo un parto debe indicar si fue por vía baja o cesárea.  

·         Antecedentes socioeconómicos: es importante ya que nos permite saber en qué condiciones  vive el paciente y de cómo se alimenta.

·         Revisión por sistema: se examina: aparato cardiovascular,  respiratorio, digestivo, genitourinario, endocrino, osteomuscular,  nervioso, sensorial 
y psicológico.

Examen físico, tomar signos vitales: estos son la frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, 
tensión arterial, temperatura, peso y la talla del paciente.

·         Inspección: En términos médicos, inspección significa observar al paciente o la parte del cuerpo y es el primer paso en un examen físico. en orden general están: sexo, edad

Aparente, integridad y constitución física, actitud somática y postura, facies, estado nutricional, marcha, movimientos, actitud psicológica, piel y faneras.

·         Palpación: es el método en el cual se examina el cuerpo utilizando el sentido del tacto. Este acto proporciona información sobre forma,  tamaño, consistencia, superficie, humedad, 
sensibilidad y movilidad.

·         Percusión: es el método en el que se golpea ligeramente ciertas partes del cuerpo durante un examen físico con los dedos, las manos o con pequeños instrumentos para evaluar el tamaño, consistencia, bordes y presencia o ausencia de líquido en los órganos del cuerpo.

·         Auscultación: técnicas que consiste en escuchar los sonidos que se producen dentro del cuerpo la cual puede ser directa o por medio de instrumentos como el estetoscopio, el

Área torácica o del  abdomen en busca de los sonidos normales o patológicos producidos por el cuerpo humano. 

·         Estudios complementarios: estos los exámenes que se realizan en el laboratorio.

·         Diagnóstico: es el procedimiento en  el cual identificamos una  enfermedad o  padecimiento.